朔政办发〔2011〕2号

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各县、区人民政府，市开发区管委会，市直各委、办、局：
　　《朔州市城镇居民补充医疗保险暂行办法》已经市政府研究同意，现印发你们，请遵照执行。
 
 
　　     二○一一年一月二十六日
　　
 

朔州市城镇居民补充医疗保险暂行办法

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　　为进一步建立健全多层次医疗保障体系，提高城镇居民医疗保障水平，减轻参保居民医疗费用负担，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《朔州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（朔政发〔2008〕67号）等相关文件规定，结合我市实际制定本办法。

　　一、参保范围

　　城镇居民补充医疗保险是指对参加城镇居民基本医疗保险的人员，在保险期内住院所发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的医疗费用个人自付部分（不含起付标准部分），基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用、育龄妇女生产费用，给予一定比例赔付的医疗保险。

　　二、经办模式

　　城镇居民补充医疗保险业务由城镇居民医疗保险经办机构负责具体实施，商业保险公司负责具体承办，实行“合署办公，共同管理”模式。朔州市城镇居民医保经办机构作为投保人为参加城镇居民基本医疗保险的所有人员进行投保并签署相关协议，明确双方的权利义务和责任。补充医疗保险经办业务按协议运作。

　　三、参保缴费

　　建立城镇居民补充医疗保险所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划转，具体标准为每人每年30元。个人暂不收费。

　　四、补充医疗保险待遇

　　（一）在一个保险年度内，参保居民所发生的符合基本医疗保险政策规定未超过封顶线的住院医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付后，个人自付部分（包括个人先支付医疗费用的部分和符合统筹基金支付的医疗费用个人应支付的费用）累计超过5000元以上（含5000元）的医疗费用，城镇居民补充医疗保险按30%的比例进行赔付。
　　（二）一个保险年度内，参保居民住院累计所发生的超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额，且符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，补充医疗保险按70%的比例进行赔付。
　　（三）一个保险年度内参加城镇居民补充医疗保险的育龄妇女，凡符合国家和省、市的计划生育政策规定的生育医疗费用，在城镇居民基本医疗保险限额支付后，顺产补充医疗保险赔付300元，剖腹产补充医疗保险赔付600元。
　　（四）一个保险年度内，为在校学生增设每人每年最高20000元的意外伤害保险费用。
　　（五）一个保险年度内，城镇居民补充医疗保险对每一参保居民累计最高赔付限额为4万元。

　　五、实施要求

　　（一）城镇居民补充医疗保险期限为一年，城镇居民补充医疗保险期限与城镇居民基本医疗保险的参保年度一致。

　　（二）城镇居民补充医疗保险的赔付范围和就医管理按照朔州市城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

　　属于违法、犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等情形发生的意外伤害事故，城镇居民补充医疗保险不予赔付。

　　（三）城镇居民补充医疗保险的缴费标准、赔付范围、赔付比例以及年最高支付限额等政策，根据运行情况需调整时，由市人力资源和社会保障局提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

　　（四）城镇居民补充医疗保险从2011年2月1日起实施，有关政策由市人力资源和社会保障局负责解释。