朔政办发〔2016〕42号

　　

各县、区人民政府，市开发区管委会，市直及驻朔各有关单位：

　　根据《山西省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》（晋政办发〔2015〕95号）精神，为进一步促进我市商业健康保险加快发展，不断满足人民群众多样化健康保障需求，经市人民政府同意，现结合实际，就我市商业健康保险发展提出如下实施意见。

　　一、充分认识加快发展商业健康保险的重要意义

　　商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。加快发展商业健康保险，有利于完善多层次医疗保障体系，降低人民群众医疗费用个人承担费用比例，切实减轻人民群众医疗费用负担；有利于处理好政府与市场的关系，增加医疗卫生服务资源供给，提升医疗保障服务效率和质量；有利于促进健康服务业发展，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务；有利于防范和化解医疗纠纷，对于维护医患双方合法权益、保障正常医疗秩序具有积极作用。

　　各级各有关部门要充分认识加快发展商业健康保险的重要意义，把发展商业健康保险作为深化医药卫生体制改革、推进医疗卫生治理体系和治理能力现代化的重要抓手，充分发挥商业健康保险在满足人民群众多样化健康保险保障和服务方面的功能，建设符合我市实际情况、高效运行的多层次医疗保障体系。力争到2020年，实现商业健康保险保费收入占全市保费收入的比例显著提升，投保人数进一步增加，商业健康保险赔付支出明显提高，逐步形成商业健康保险运行机制完善、产品服务丰富、经营管理规范、与社会保险保障体系融合更深的现代服务业。

　　二、大力发展多样化的商业健康保险产品

　　（一）丰富商业健康保险产品。大力推广与基本医疗有机衔接的各类医疗、疾病、失能收入损失和长期护理等商业健康保险业务。鼓励发展符合朔州当地需求的商业健康保险产品，依据疾病谱和发生率，探索地方多发病种专项商业健康保险产品。支持商业保险机构细分客户群体，发展针对老年人、少年儿童、女性、残疾人等群体的健康保险产品，形成覆盖不同群体的健康保险保障机制。支持发展城乡困难群众医疗救助补充保险、在职人员失能收入保险，探索建立城乡特困供养人员、低保户、五保户以及失独家庭等老年人失能护理补贴制度。积极推动与养老服务相关的商业健康保险发展，满足老年人医疗、护理、康复、养老等保障需求。

　　（二）推进商业补充医疗保险。结合意外伤害医保不予报销的政策，鼓励中煤平朔、神头电厂、国家电网等大型厂矿、驻朔企业为职工办理意外伤害保险。深入推动公安干警、医护人员、专职消防人员、大学生村官、学生等特殊群体人员在参加基本医疗保险基础上，完善补充意外伤害医疗保险。对参保人员经基本医保报销后的医疗费用剩余部分及慢性病患者个人部分，由商业补充医疗保险给予一定的补偿。同时，鼓励开办住院人员津贴保险制度，进一步减轻参保人员负担。

　　（三）加快发展医疗执业保险。加快发展医疗责任保险，力争2016年三级公立医院实现100%全覆盖，二级公立医疗参保率达90%以上，2017年社区、乡镇卫生服务机构和农村医疗所以及非公立医疗机构参保率实现90%以上。大力发展医疗意外保险，支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，合理分散医疗事故风险，切实发挥保险机制促进医疗纠纷化解的作用。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平，解决医疗职业伤害保障和赔偿问题。

　　三、推进多层次的医疗保障服务体系建设

　　（一）完善城乡居民大病保险运行机制。优化大病保险与基本医保和医疗救助制度的衔接，合理确定三者政策边界，强化大病保险运行基础。逐步提高大病保险统筹层次，提高筹资标准，提升保障水平，减轻城乡居民实际医疗费用负担。规范商业保险机构承办服务，健全工作考核办法，支持保险机构建立“一站式”的服务体系，提高运行效率和服务水平。

　　（二）推进商业保险参与医疗保险经办服务。按照管办分开、政事分开的原则，加大政府购买服务力度，支持具有资质的商业保险机构开展各类医疗保险、医疗救助等经办服务。鼓励保险机构积极参与就医结算、就医调查等各类医疗保险经办业务，有效发挥商业保险机构网络、技术优势，降低运行成本，提升服务质量。

　　（三）促进商业保险机构与医疗卫生机构深度合作。引导各类医疗机构与商业保险机构加强合作，扩大定点医疗机构数量和合作范围，并在绿色通道建立、理赔查勘协作、专家资源共享等方面形成合力。配合全省分级诊疗制度改革，商业保险机构与医疗卫生机构积极研究大病保险、商业健康保险在不同级医疗机构的差别报销比例。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用，有效降低不合理的医疗费用支出，降低商业保险机构超额赔付。

　　四、加强健康保险管理和服务水平

　　（一）加强服务能力建设。鼓励在我市设立或引进专业的健康保险、养老保险公司。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准，开展健康保险第三方评价，建立以保障水平和参保群众满意度为核心的产品服务考核评价制度。加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力和水平。加强保险机构诚信记录管理，强化社会和公众监督。

　　（二）提高健康信息管理水平。加强健康信息系统管理，完善升级已有的基本医保信息系统，引导商业保险机构开发功能完善、安全高效、相对独立的医疗保险信息系统，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析能力和业务智能处理水平。商业保险机构要配合医疗机构完善信息系统，利用信息化手段实施全程监控，实现事前、事中、事后的全程监控。相关部门和商业健康保险机构要加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。加强业务协同，做好医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。

　　（三）强化监督管理。医疗卫生主管部门要做好政策落实工作，对商业保险机构承办的各类医疗保险服务项目要严格把关，并对项目实施情况开展定期总结和评价。保险监管部门要不断完善商业保险经营管理制度，完善专业监管体系，促进商业保险机构不断提高管理。建立多部门监管合作机制，按照职责分工严肃查处商业保险销售、承保、理赔和服务等环节的违规行为，规范商业健康保险市场秩序。

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导。加快发展商业健康保险是深化医改的一项重点任务，关系社会公众的切身利益，涉及面广、政策性强。各有关部门要按照职责制定相关措施，加强领导，精心组织，确保工作平稳有序，形成齐抓共管、整体推进的工作格局。市深化医药卫生体制改革领导小组要定期组织有关单位，召开联席会议，研究协调解决我市商业健康保险发展中的问题。

　　（二）落实财政税收政策。落实企业为职工支付的补充医疗保险费用有关企业所得税政策。

　　（三）营造良好氛围。加大宣传力度，大力普及商业健康保险知识，增强人民群众的健康保险意识。积极总结商业保险服务民生经验，形成典型案例，深入开展宣传。建立全社会多方参与监督机制，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作，共同营造商业健康保险良好氛围。

　　

 

朔州市人民政府办公厅

　2016年5月9日